今天，我们邀请到了上海交通大学附属第一人民医院主任医师、哈佛大学医学院心脏中心博士后——王毅医生，接受我们「对话·心内」栏目的采访，与我们分享他对于动脉粥样硬化的认识。
? 人 物 介 绍??
王毅 主任医师
擅长冠心病（胸闷胸痛）、动脉斑块、高血压、高脂血症、心律失常（心慌心悸）心力衰竭及心血管病危重急症的诊断与治疗，特别是冠心病、心绞痛、心肌梗死的诊断和介入技术
上海交通大学附属第一人民医院（北部） 心内科主任医师
哈佛大学医学院心脏中心博士后
上海交通大学、南京医科大学研究生导师
国家冠心病介入支架术培训导师
国家自然科学基金评审专家
上海市心血管病学会预防医学组卫员
主编/副主编《心脏急重症监护治疗学》、《冠心病》和《临床心血管病综合征》等5部专著
ARC Journal of Cardiology (AJC)、Journal of Cardiology and Cardiovascular Medicine和Immunology Research and Therapy Journal编卫
《中国医药导报》和《国际心血管病杂志》审稿专家
? 嘉 宾 访 谈??
“全身的大中动脉，大脑、颈动脉、心脏、下肢等都可能出现动脉粥样硬化”
梅斯
动脉粥样硬化性心血管病整体的发病率情况如何？哪些患者易高危？
王毅
动脉粥样硬化是一个很常见的疾病，全身的大中动脉，大脑、颈动脉、心脏、下肢等都可能出现动脉粥样硬化。
所以说，全身的动脉粥样化的发病率，目前没有一个很确切的发病率数据，如果是把颈动脉、心脏以及下肢全身大中动脉循环都涵盖在内，可以说几乎有百分之八九十以上的人都会有不同程度的动脉粥样硬化。
“在1993年，Ross教授将各种学说统一起来，形成了「损伤反应学说」”
梅斯
发生率这么高，动脉粥样硬化发生机制有哪些呢？
王毅
动脉粥样硬化发生机制有多种学说，最经典的学说是“脂质浸润学说”
血液中的脂质，比如胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯等脂质的代谢发生异常，形成高脂血症，脂质沉积在血管壁，导致血管的狭窄。这是动脉粥样硬化发生机制中最经典的“脂质浸润学说”。
当然还有其他的一些学说，比如“血栓形成和血小板聚集学说”，因为动脉粥样硬化一旦形成，它首先形成斑块，导致血管狭窄；斑块一旦破裂，止血过程中血小板的激活，会形成血栓。比如说急性心肌梗死、急性的一个脑中风、脑梗塞等情况，这种机制的发生几率更大。
还有平滑肌克隆学说、炎症学说、氧化应激学说等等，这些都是动脉粥样硬化发生机制的经典学说，但最终都可以统一到“损伤反应学说”。
在1993年，Ross教授将各种学说统一起来，形成了“损伤反应学说”。
高脂血症、炎症以及高血糖等原因，引起血管壁的内膜的损伤，血管内膜损伤后，就可能引起更多的脂质，如胆固醇等，沉积在动脉血管壁上。经过一些免疫反应，最后导致斑块的形成。这是目前比较统一的学说。
“有8种情况是比较公认的动脉粥样硬化「高危人群」”
梅斯
动脉粥样硬化如此常见，哪些人群是动脉粥样硬化的高危人群呢？
王毅
有8种情况是大家比较公认的动脉粥样硬化高危人群：
1、男性大于55岁女性大于等于65岁
容易形成动脉粥样硬化
2、家族遗传性
父母或者子女有在50岁以内，发生过动脉粥硬化相关的疾病，比如急性心肌梗死、急性的脑梗塞等，这类人群的家族成员患上动脉粥样硬化的概率也较大。
3、吸烟人群
烟民发生动脉粥样硬化的概率更高。
这是一个很大的一个公共社会问题，我国吸烟和被动吸烟的人口数量很大，有7到10亿的人群。希望大家能够戒烟
4、高血压患者
高血压也是常见病，高血压患者也易发动脉粥样硬化。
当血压升高时，引起血管壁的损伤，其机制像是大海的浪潮冲击堤岸。
5、高脂血症患者
最常见的是总胆固醇大于5.7mmol/L，或者是低密度脂蛋白高于3.3mmol/L，或者是高密度脂蛋白低于1.0mmol/L，这种情况下，也可以容易引起动脉粥液硬化
6、糖尿病患者
或者说血糖异常患者，例如空腹血糖受损、餐后血糖受损也容易引起动脉粥样硬化。
7、肥胖人群
体重指数超过28kg/m^2，这类人群易发动脉粥样硬化。
或者是腹围腹型肥胖：男性腰围大于85厘米，女性大于80个厘米。这种腹型肥胖的人群也容易得动脉粥样化。
8、其他因素
缺少运动、慢性炎症、C反应蛋白增高等也可以引起动脉粥样硬化的发生。
“把高血压、高血脂、糖尿病、吸烟这些因素控制好，这是一级预防，这是意义最大的！”
梅斯
目前动脉粥样硬化治疗方式众多，包括基本药物治疗、介入治疗、外科搭桥手术等等，您能谈谈这些方案的优缺点吗？
王毅
动脉粥样硬化发病率很高，但是确实是可防可控的。
药物治疗、介入治疗、外科搭桥手术，这三种是一个基本的治疗方案。
但是在介绍他们的优缺点之前，有必要强调一下：动脉粥样硬化最基础的治疗就是要控制饮食、加强运动。把高血压、高血脂、糖尿病、吸烟这些因素控制好，这是一级预防，是最基本最重要的，也是意义最大的。
下面具体回答一下基本的药物治疗、介入治疗、外科搭桥手术的治疗方式的优缺点：
药物治疗是基础，临床常用【调脂药物】和【抗血小板药物】
1、药物治疗是基础治疗
针对冠心病，调脂治疗非常重要。依据患者心脑血管疾病的危险性分级，针对低危中危高危患者，降脂强度不同。
另一个是一个抗血小板治疗，抗血小板的治疗，常见药物有阿斯匹林、氯吡格雷等
如果患者没有禁忌症，普遍会进行药物治疗。
冠状动脉狭窄90%，70%，50%，选择介入治疗还是外科搭桥？
2、介入治疗&外科搭桥手术
根据血管的狭窄程度和对靶器人的影响程度这两个因素来综合决定是进行介入治疗还是进行外科搭桥手术。
动脉粥样硬化可以发生在全身的动脉部位，我们以心脏为例，心脏的动脉粥样硬化学名叫做“冠状动脉粥样硬化性心脏病“，简称为”冠心病“。
（1）冠状动脉如果狭窄，大于等于90%的狭窄程度，可以直接用介入手术，或者外科搭桥手术。
（2）如果是这个血管的狭窄程度在50%到90%之间 ，要不要介入手术或者外科搭桥手术？
药物治疗是基础，关于要不要支架的问题，要看已经狭窄的血管，是否影响了器人的供血。
举个例子，血管已经有70%的狭窄，但是并不影响对心肌的供血，是不需要处理的。
50%到90%血管的狭窄，要有心脏缺血的证据，才能够用介入治疗。如何判断有没有缺血呢？
如果有明显的劳累相关的胸闷、胸痛；或者做运动平板实验得到了缺血的证据，或者有创的血流储备分数，血流储备分数(FFR)值小于0.8时，这种临界病变也可以使用支架手术或者外科搭桥手术。
（3）如果冠状动脉的狭窄程度小于50%的话，
主要是药物治疗，基本上不考虑介入治疗或者支架手术。
但是如果患者的斑块不稳定，比如斑块破裂，形成血栓堵塞了血管，即使狭窄程度比较轻，需要根据患者情况具体分析，必要时可以进行介入治疗。
“介入治疗发展迅速，能解决多数患者问题，外科搭桥创伤比较大”
王毅
那么到底是介入治疗还是外科搭桥？
介入治疗发展迅速，冠脉狭窄的很多手术都可以做介入治疗：支架手术或者是球囊扩张等等方法。
而外科搭桥由于需要开胸，它的缺点是创伤较大，患者的接受度比较低；
但是从效果上来说，糖尿病患者和多支病变的患者，做搭桥的远期效果可能更好一点。
那么针对一个具体的病人，到底是外科搭桥还是支架手术？应当由心内科的医生和心外科的医生形成团队，共同讨论决定，来取得最优的治疗方案。
“调脂治疗，目前循证医学证据最多的是他汀类的药物。”
梅斯
目前动脉粥样硬化的治疗药物是很多的，他汀类药物是广泛使用的降脂药，您能谈谈对不同年龄的患者，他汀的用药方案，在类别和剂量上有什么不同吗？
王毅
关于动脉粥样化的那个治疗，目前最基础的治疗就是调脂治疗。
调脂治疗，目前循证医学证据最多的，就是他汀类的药物。
“老年人和年轻患者，只要符合他汀类药物的适应症，都可以使用，不存在严格的年龄限制。”
王毅
2022年时，欧洲以及美国的心脏病协会达成了一个共识：他汀类药物的使用不必考虑年龄的限制，10岁以上的儿童都可以使用他汀类的药物。
我们的老年人和年轻患者，只要符合他汀类药物的适应症，都可以使用，不存在严格的年龄限制。
对于80岁或者90岁以上的病人，如果综合情况很好，也不需要调整剂量。
“目前我国对他汀的使用剂量在国际的指南中，属于中等剂量，可以继续按照这个剂量去使用。”
王毅
第二点他是关于剂量的问题，总的来说，目前我们国家使用的剂量属于偏低或中等剂量。例如瑞舒伐他汀我们用10毫克，阿托伐他汀用20毫克，以及普伐他汀在20-40毫克。
这个使用剂量在国际的指南中，属于中等剂量，并非大剂量的使用，可以继续按照这个常规剂量去使用。
“如果没有出现不良反应，可以大胆使用他汀类药物，不必过于担心副作用。“
王毅
他汀剂量需要根据患者的肾功能调整
瑞舒伐他汀要求肾功能不存在严重问题，阿托伐他汀对肾功能的要求不太强。总体而言，他汀类的药物是比较安全的，不良反应是低概率事件。
他汀类药物的副作用总体而言是随机的低概率事件。如果患者出现了低概率事件的不良反应，我们需要调整用药。如果没有出现，可以大胆使用他汀类药物，不必过于担心副作用。
来源 |?心血管前沿
撰文 | Rachelwey
编辑 | Rachelwey
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